Qui décide de rembourser ou non le coût des médicaments ?

Lorsque qu’un nouveau médicament ait reçu un avis de conformité (AC) et le numéro d’identification de médication (DIN) de Santé Canada, une société pharmaceutique peut demander aux régimes d’assurance-médicaments provinciaux ou territoriaux de rembourser le coût du nouveau médicament. Les régimes d’assurance-médicaments participants peuvent également soumettre des demandes.

Voici un aperçu de la façon dont les choses fonctionnent. En premier lieu, il convient de mentionner que chaque province et territoire au Canada a son propre plan de remboursement des medicaments.

Partout au Canada

Dans toutes les provinces et territoires canadiens à l’exception du Québec (voir ci-dessous), l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), par l’entremise du Programme commun d’évaluation des médicaments (PCEM), décide ou non de recommander le remboursement public des nouveaux coûts des médicaments. (On fait appel à un processus différent pour les nouveaux médicaments contre le cancer.) Ce processus d’évaluation prend 180 jours ou plus.

Étape 1> Une entreprise pharmaceutique ou un régime provincial ou territorial soumet sa demande d’évaluation commune d’un médicament à l’ACMTS.

Étape 2> Pendant le processus d’évaluation, le Comité canadien d’expertise sur les médicaments (CCEM) mène une évaluation rigoureuse et objective des avantages et des inconvénients cliniques et économiques du médicament. Il fait ensuite une recommandation aux régimes d’assurance-médicaments fédéral, provinciaux et territoriaux (sauf le Québec) de :

  • Rembourser les coûts des médicaments
  • Rembourser les coûts des médicaments dans des conditions spécifiques
  • Ne pas rembourser les coûts des médicaments.

Étape 3> Les régimes de médicaments participants dans chaque province et territoire décident alors d’inclure le nouveau médicament sur leur formulaire — une liste maîtresse des médicaments remboursables — sur la base de cette recommandation. Toutefois, les recommandations de la PCEM ne sont pas contraignantes, et les provinces et les territoires peuvent décider de ne pas inscrire un médicament recommandé, ou encore, d’ajouter à la liste un médicament non recommandé. Chaque province et territoire prend la décision finale de couvrir ou non les coûts des médicaments.

Étape 4> Les régimes de médicaments participants dans chaque province et territoire (sauf le Québec) décident alors d’une stratégie de remboursement pour le nouveau médicament. Par exemple, leur régime d’assurance-médicaments couvrira-t-il la totalité du coût, aucun ou un pourcentage du coût des médicaments ?

Ce que vous devez savoir

Le Comité canadien d’expertise sur les médicaments prend en compte les informations suivantes lors de l’émission de recommandations et de conseils :

  • L’avis des groupes de patients
  • La preuve de l’innocuité et de l’efficacité des médicaments lors d’essais cliniques
  • Les avantages et inconvénients thérapeutiques
  • Les coûts et la rentabilité par rapport aux thérapies acceptées actuellement

En savoir plus : https://www.cadth.ca/fr/media/cdr/process/CDR_Procedure.pdf

Au Québec

L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) est chargé d’évaluer les nouveaux médicaments au Québec. Cet organisme recommande ou non d’ajouter à la liste le remboursement d’un nouveau médicament par le régime d’assurance-médicaments du Québec. Les médicaments doivent d’abord recevoir l’approbation de Santé Canada et avoir un numéro DIN. Ce processus prend environ un an.

En savoir plus sur https://www.inesss.qc.ca/accueil.html

Étape 1> Une compagnie pharmaceutique soumet une demande à l’institut. Les membres de l’INESSS, le Comité scientifique permanent de l’évaluation des médicaments aux fins d’inscription, ainsi que des experts externes examinent la demande.

Étape 2> Le comité soumet un rapport au conseil d’administration de l’INESSS, qui ratifie la recommandation.

Étape 3> L’INESSS publie un Avis au ministre, qui formalise sa recommandation. Cet avis est envoyé au ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec. L’avis explique les raisons de recommander ou de rejeter le remboursement d’un médicament, conformément à la loi du Québec.

Étape 4> Le ministre approuve ou rejette la recommandation de l’INESSS.

Étape 5> Si un nouveau médicament reçoit l’approbation du ministre, la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) met à jour la Liste des médicaments à rembourser par le régime d’assurance-médicaments de la province.

Exceptions pour le remboursement des médicaments

Plusieurs provinces et territoires, dont le Québec, envisageront de couvrir, dans certaines circonstances, le coût d’un médicament ayant reçu l’approbation de Santé Canada. Votre médecin peut vous conseiller et vous aider à déterminer si vous êtes admissible au remboursement de médicaments. Il ou elle peut vous aider à remplir un formulaire spécial pour demander le remboursement, si vous êtes admissible.